보험가입을 했지만 보험금을 제대로 받지 못했다는 분쟁은 지금도 지속되고 있습니다. 

생명보험협회 자료를 보면 19년도 1분기만 총 2천5백건이 넘는 분쟁관련 조정 건이 신청되었고, 중복신청 건을 제외한다고 하더라도 약 2천건 정도가 되는데요.

                   출처 : 생명보험협회

가입자는 보험금을 제대로 받지 못했다는 주장을, 보험사는 보험금을 충분히 지급했다는 주장이 서로 대립을 하고 있는 상황입니다.

보험금 지급 분쟁 중에 유독 CI보험의 보험금 지급문제가 논란이 되고 있어,

CI보험이 어떤 구조이고 어떻게 보상이 되는지, 왜 보험금지급 분쟁이 발생하는지를 알려드리겠습니다.

CI보험은 기본적으로 사망을 보장하면서 중대한질병(CI) 발생 시 CI보험가입금액(=사망보장금액)의 일부를 미리 보장을 하는 형태의 보험입니다.

가입 중에 중대한 질병이 발생했느냐, 발생하지 않았느냐에 따라서 보험금 지급형태가 달라지는 특이한 구조의 보험인 걸 알 수 있습니다.

사망보험금도 주고 중대한 질병이 발생하면 보험금까지 미리 주니까 가입자에게 유리한 보험이 아닌가? 라고 오해를 하는 분들이 많으신데 문제점이 3가지 있습니다.

첫번째 ) 중대한 질병에 해당되는 질병이 아니라면 보장을 받을 수 없습니다.

통상적으로 알고 있는 중증질병은  암, 뇌혈관질환, 심장혈관질환으로 알고 있으신 분들이 많지만 우리가 알고 있는 이런 질병과는 의미가 다릅니다.

CI보험에서 의미하는 중대한 질병은 중대한 암, 중대한 뇌졸중, 중대한 급성심근경색 등 약관에서 별도로 특정 조건을 규정하고 있습니다.

그렇기 때문에 암, 뇌혈관질환, 심장혈관이 발생을하더라도 약관에 규정되어 있는 의미가 다르기 때문에 일반적인 건강보험보다 보장범위가 훨씬 제한적이며, 보험금 지급분쟁이 흔하게 발생합니다.

그럼, CI보험에서 규정하는 중대한 질병의 의미와 일반 건강보험에서 규정하는 질병의 보장범위가 어떻게 다른지 확인해보겠습니다.

우선 중대한 암에서 보장하지 않는 암 종류를 확인해보면 악성흑색종(깊이가 1.5mm이하), 기타피부암, 초기 전립샘암, 초기 갑상선암, 초기 만성림프구성 백혈병이 있습니다.

하지만, 일반 건강보험에서는 악성흑색종(깊이가 1.5mm이하), 기타피부암, 초기 전립샘암, 초기 갑상선암, 초기 만성림프구성 백혈병도 보장을 합니다.

이렇게 비교를 통해 CI보험의 암 보장범위와 일반 건강보험의 암 보장범위를 확인할 수 있습니다. 

한가지 더, 뇌혈관질환 보장범위는 어떻게 다른지 확인해보겠습니다.

CI보험에서 보험금 지급을 규정하고 있는 중대한 뇌졸중은 일반적인 뇌졸중 증상이 있으면서 영구적인 신경학적결손(의식장애, 편측마비, 언어장애 등)이 나타나야 합니다. 

이런 증상과 더불어 일상생활 기본동작(이동, 음식물섭취, 배변/배뇨, 목욕, 옷 입고 벗기)에 25%이상 장해상태가 되어야만 받을 수 있습니다.

반면 일반 건강보험에서의 뇌혈관질환은 뇌혈관질환에 해당되는 질병코드인 I60 ~ I69까지 진단만 받으면 보장을 받을 수 있습니다. 

이제 까다로운 보장조건이 있는 CI보험과 일반 건강보험의 보장내용 차이를 구분하실 수 있으시겠죠?

금융감독원 CI보험 민원사례에서도 볼 수 있듯이 중대한 뇌졸중의 정의에는 해당되지 않는 다고 하며 보험금 지급을 거절하였습니다.

만약 이 사람이 일반 건강보험에 가입했다면 분쟁없이 보장받았을 것입니다.

뇌출혈  보험금 지급 분쟁사례

두번째 ) 보험료가 가장 비싼 보험입니다.

종신보험(사망보험)이 비싼건 알고 있으시죠? 왜 보험료가 비쌀까요?

사람은 언젠가는 사망하기 마련이고 사망보험금이 지급이 되기 때문입니다.

CI보험은 종신보험보다 더 비쌉니다. 사망보장도 해주면서 중대한 질병이 발생했을 시 일정 비율로 미리 보장금액을 지급하는 조건이 추가되어서죠.

<CI보험 보험료 예시>

CI보험의 주계약 보험료는 종신보험 보험료 보다 약 20% ~30% 정도 비싸며, 중대한 질병발생 시 지급금 비율이 얼마인지에 따라서 (50%~80%) 보험료 차이가 있는데, 큰 비율로 받을수록 보험료는 비싸집니다.

예를 들어, 사망보상금이 1억원인 종신보험이 20만원이라면, 50%를 미리 지급하는 형태는 약 26만원, 80%를 미리 지급하는 형태는 약 28만원 정도 책정됩니다.

중대한 질병이 발생하면 지급을 더 크게 받을수록 비싸지는 것입니다.

세번째 ) CI보험은 <중대한> 관련 보장은 단 한번만 받을 수 있습니다.

CI보험에서 정의하는 중대한 보장은 아래처럼 여러 종류가 있습니다.

암보장을 제외한 나머지 중대한 보장은 사망하기에 이를 정도가 되어 받을 수 있고, 보장받기 매우 까다롭지만 만약 이 중에 하나라도 보장을 받는다면 나머지 보장들은 받을 수 없게 됩니다. 

왜냐하면 CI보험금은 중대한 질병에 해당되면 최초 1회만 지급하기 때문이죠.

만약 가입자에게 중대한 암이 발생했고, 추후에 중대한 뇌졸중이나 중대한 급성심근경색 등의 질병이 발생한다고 하더라도 보상받을 수 없습니다.

어떤 보장을 받으려고 보험에 가입하셨나요? 보장목적에 적절하게 가입했는지 궁금하지는 않으세요?

암보험에 가입하려고 했는데 알고보니 사망보험에 암보장 특약이 추가되어 비효율적으로 가입되어 있지는 않으신가요?

3대질병인 암, 뇌혈관질환, 심장혈관질환을 보장받고 싶은 보험에 가입했는데

CI보험에 가입한 건 아닌가요?

실비보험에 가입하려고 했는데 사망보험에 실비보험 특약이 끼워져 있는 형태로 가입하지는 않으셨나요?

잘 모르시겠다구요?

CI보험 가입자들과 상담해보면 대부분은 상품에 대한 이해도가 부족했습니다. 가입한 보험이 CI보험인지 모르는 경우도 많았고, 보장내용을 제대로 이해하고 있는 고객들은 소수였습니다. 

이 글을 보는 여러분도 어떤 보험에 가입되어 있는지, 어떤 보장을 받는지 잘 모르고 있는 분들도 분명 있을 것 입니다. 

보험은 어떤 상품으로 어떻게 설계했는지에 따라서 보장내용이 천차만별 달라질 수 있습니다.

그렇기 때문에 어떤 위험에 대비를 해서 보험에 가입하는지를 분명히 하셔야 하고, 그 목적에 따라 합리적으로 적절하게 가입했는지 확인하셔야 손해보지 않습니다.

제대로 가입한 보험은 내 재산을 지켜줄 수 있는 큰 자산이 될 수 있지만, 잘못 가입한 보험은 오히려 독이 될 수 있으니 보장분석부터 상담받아보세요.

기존 고객님의 보험가입 예시를 보겠습니다. 실비보험과 3대질병인 암, 뇌혈관질환, 심장혈관질환을 보장받고 싶어서 가입한 보험인데 CI보험에 실비보험이 특약으로 구성된 보험으로 가입한 고객님이었습니다.

30년 납입에 총 보험료는 15만원 정도였으며, 보험료는 비싸며 보장범위는은 상품에 가입되어 있었습니다.

보험료가 비싸며 보장범위가 좁은 것 같다며 리모델링 요청을 하셔서 도와드렸는데요.

 

가입되어 있는 실비보험의 보장조건이 좋은 관계로 유지하며(실비보험이 특약으로 가입되어 있는 경우 주계약 보장이 최소금액이라도 가입되어 있어야지만 계약이 유지됩니다.), 3대질병인 암, 뇌혈관질환, 심혈관질환 보장을 넓게 받을 수 있도록 보완하기로 했습니다.

고객님께서 가입한 보험의 보장내용을 살펴보면 일반 뇌졸중이 아니라 <중대한 뇌졸중> 을 보장하는 조건이었습니다.

영구적인 신경학적 결손이 나타나야 하며, 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 25% 이상 장해를 남긴 상태가 되어야지만 최초 1회 보장받을 수 있습니다.

단순히 병원에서 뇌경색을 진단만 받았다고 해서 보장을 받을 수 있는 게 아니라는 뜻입니다. 까다로운 조건을 만족해야 보장을 받을 수 있는데 보장받기가 매우 힙듭니다.

반면 고객님께서 새로 제안받은 상품의 보장내용은 뇌혈관질환에 해당되는 I60~I69까지 진단만 받으면 보장받을 수 있는 상품입니다.

CI보험에서 보장하는 중대한 뇌졸중 보장과는 확연히 차이가 있다는 것을 알 수 있습니다.

심혈관질환을 살펴보면 일반 급성심근경색을 보장하는 조건이 아닌 <중대한 급성심근경색>을 보장하는 조건입니다.

 

 

일반적인 심전도 파동의 모습인데요.

중대한 급성심근경색 진단을 만족하려면 ST분절파와, T파, Q파에 새로운 파동이 생겨야 하고, 심근효소 검사(심장근육에만 존재하는 효소를 검사)에서 CK-MB 수치가 증가해야 합니다.

CK-MB수치는 심장근육이 손상되었을 시 증가하지만 문제는 협심증으로 심장근육이 손상되면 보장이 안된다는 거죠.

그리고 이 세가지 증상 중 한가지라도 만족을 하지 않으면 보장이 안된다는 것 입니다.

반면 고객님께서 제안받은 상품은 허혈성심장질환에 해당되는 I20~I25까지 진단을 받으면 보장받을 수 있습니다.

보험 관련 용어가 생소하고 어렵기도하여 고객들은 이런 내용을 잘 모르는 분들이 많습니다.

그래서 나중에 이런 질병이 발생해서 보험금 청구를 했는데도 보상이 되지않아 지급분쟁이 생기는 것이죠.

상품 하나를 가입할 때도 제대로 비교해보고 가입해야하고, 보상에 전문적인 담당자를 만나셔야 보험금 청구하실 때 제대로 도움받을 수 있습니다.

좁은 보장에 보험료가 비싸다면 리모델링을 통해 문제를 해결할 수 있습니다!

CI보험에 가입했다고 하더라도 리모델링을 통해 보험료는 줄이며 보장내용은 넓혀서 합리적으로 보험을 유지할 수 있습니다.

위의 고객님은 보험료를 15만원 이상 납입을 하고 있었고, 보장도 중대한 3대질병위주로 보장받고 있었습니다.

하지만 상담 후에는 암, 뇌혈관질환, 심장혈관질환 보장은 가장 넓게, 보장 금액도 넉넉하게 리모델링 하셨는데

보험료는 5만원대로 구성이 되었고, 보험료도 50% 이상 줄었습니다.

보험 가입 시점부터 제대로 상담을 받아서 이런 상품에 가입했더라면 손해를 덜 봤을 것입니다. 

이 글을 보는 다른 고객님들도 더 큰 손해를 보시기 전에 보험리모델링을 상담을 받아보시기 바랍니다.

나중에 발생할지도 발생하지 않을지도 모르는 위험에 대비하는 것이 보험이기 때문에 보장받을 확률이 큰 담보를 위주로 합리적으로 가입을 하셔야 합니다.

상담을 원하시는 고객님께서는 아래 상담신청서를 남겨주시면 

보험료는 절감하면서 보장은 넓게 받을 수 있도록 리모델링을 도와드리겠습니다.

행복한 하루 보내세요^^